Mindfulness-året del 2: Fra forskningsfronten

I første del av denne artikkelen forsøkte jeg å oppsummere mindfulness-året 2014 - et år preget av fortsatt økende interesse for mindfulness, men også av kritiske innvendinger og selvransakelse. Det forskes også på mindfulness som aldri før, slik figuren over viser. Der ser vi veksten i publikasjoner på feltet de siste tiårene. På 80-tallet var det så og si ingen forskning på mindfulness, så kom de første studiene på 90-tallet og siden årtusenskiftet har det vært en voldsom økning i interesse. Bare i fjor ble det publisert over 500 artikler som på en eller annen måte tok for seg mindfulness. Så nå har vi faktisk tusenvis av studier som undersøker hvilken virkning det å trene på vennlig nærvær kan ha for helsen vår. Jeg har ennå ikke sett tallene for 2014, men det er all grunn til å anta at veksten i publikasjoner fortsetter.

Dette er gledelig. Grundig forskning er en forutsetning for at mindfulness tas på alvor. Det er også en forutsetning for at vi formidler og bruker det riktig. Ingen er tjent med at vi later som om vi vet mer enn vi vet. Og selv om det riktignok forskes mye på mindfulness, så er det ikke alltid at denne forskningen gjør oss så mye klokere. Jeg skriver ikke dette for å gjøre livet surt for andre forskere. Jeg har selv gjennomført en studie som er mye referert til, men som dessverre ikke kan fortelle oss om det egentlig var mindfulness som førte til endringene vi målte i deltakernes angstlidelser og andre plager. Troverdigheten til feltet er avhengige av at vi kan være edruelige, selv om vi har vår personlige entusiasme for metoden. Det er for eksempel uheldig når en fersk svensk studie hevdes å ha vist at mindfulness virker like bra som kognitiv terapi, når det kan stilles spørsmål ved kvalitetssikringen av både mindfulness-behandlingen og den kognitive terapien.


Men det forskes også på måter som kan hjelpe oss til sikrere kunnskap. Da går det ikke alltid slik en skulle tro. Det viste resultatene fra den store “Staying Well After Depression”-studien i Storbritannia, som sammenlignet mindfulness-basert kognitiv terapi (MBCT) med en psykoedukativ gruppe og ordinær behandling (“treatment as usual”). For pasientgruppen som helhet var det ingen forskjell mellom de tre gruppene etter ett år når det gjaldt tilbakefall. De eneste som viste seg å ha bedre effekt av MBCT var en undergruppe av mer sårbare pasienter, med flere symptomer og/eller en historikk av barndomstraumer. 

Dette var uventet, da en tidligere har funnet klarere effekt på gruppenivå for de med tre eller flere depresjonsepisoder. Det var også overraskende at den psykoedukative gruppen gjorde det like bra som MBCT, da innholdet i denne var identisk med MBCT bortsett fra mindfulness-øvelsene. Det vil si at deltakerne fikk samme informasjon om depresjon og depresjonsmestring som i MBCT, samt oppfordringer til å være til stede i øyeblikket med en ikke-dømmende holdning - men uten den konkrete treningen på dette. Det så derfor ut til at en kunne fjerne mindfulness-øvelsene fra MBCT uten at dette hadde noen betydning for de fleste pasientene. Og det var jo ikke helt som forventet - og vel heller ikke det vi som har tro på metoden skulle ønske oss.


En annen artikkel fra samme studie bidro til å nyansere disse funnene. Crane og kollegaer så nemlig på betydningen av hjemmeøvelser for utbytte av behandlingen for 99 av deltakerne i studien. Da viste seg at de som utførte formelle mindfulnessøvelser mer enn tre ganger i uken hadde nesten halvert risiko for tilbakefall (39% mot 58%). Den uformelle praksisen - det vil si å øve på mindfulness på ulike måter i hverdagens aktiviteter - hadde derimot ikke noe å si. Det forteller oss at det å motivere deltakere til å forplikte seg til å jevnlig gjennomføre kroppsscanning og de andre “treningsøktene” i løpet av et 8-ukerskurs har stor betydning for utbyttet. Det viser også - som de fleste nok også ville tenke seg - at bare det å ha deltatt på et kurs ikke avgjør effekten. Deltakerens egeninnsats og intensjon om å investere tid og krefter i å øve på oppmerksomt nærvær er en vesentlig faktor for at MBCT skal “virke”.


Andre studier har i løpet av året sammenlignet mindfulness med andre aktive behandlinger, med mer oppløftende resultater. Davis og kollegaer sammenlignet mindfulnesstrening med kognitiv atferdsterapi (CBT) og psykoedukasjon for 144 pasienter med smerteproblematikk grunnet revmatisme. De fant at mindfulnessgruppen hadde mindre katastrofetanker særlig knyttet til alvorlig smerte, og mindre morgenstivhet, trøtthet og angst enn de to andre gruppene. Mindfulness viste seg også noe mer virksomt for pasienter med en historikk på tilbakevendende depresjon. CBT førte imidlertid til en økt opplevelse av kontroll i møte med smerten enn det som var tilfelle for mindfulness. 

Forfatterne konkluderer med at de ulike tilnærmingene kan ha noe å tilby ulike pasientgrupper. I følge deres resultater er det å øve på mindfulness og aksept mer hensiktsmessig for de med mer alvorlig smerteproblematikk og for de med depresjon som tilleggsproblematikk. Kognitiv atferdsterapi later derimot til å bidra til økt kontrollopplevelse overfor smerten for pasienter med mindre intense plager. Dette er spennende funn som heller enn å kåre vinnere og tapere, viser oss et nyansert mønster av hva som kan virke for hvem.


En annen grundig studie fra 2014 sammenlignet mindfulness-basert tilbakefallsforebygging (MBRP) med CBT og standard behandling (“treatment as usual”) for 286 personer med rusproblematikk. Både MBRP og CBT reduserte risiko for tilbakefall etter 6 måneder sammenlignet med standard behandling. De var også slik at for de av deltakere i disse to behandlingene som hadde tilbakefall i løpet av de første seks månedene, så hadde de færre dager med aktiv rusbruk enn de i standard behandling. Det kan derfor virke som om både MBCT og kognitiv atferdsterapi bidrar både til redusert tilbakefallsprosent, og til skadereduksjon for de som har en sprekk.


Når en sammenlignet MBRP og CBT, så en at sistnevnte var mer effektiv når det gjaldt å utsette tilbakefall, ved at deltakerne i denne gruppen hadde gjennomsnittlig sett flere dager før de sprakk enn MBRP-gruppen. Men når de først fikk tilbakefall, så hadde MBRP-deltakerne færre dager med rusmisbruk eller tung drikking. Igjen ser vi at spørsmålet om hva som virker best ikke har noe enkelt svar. Men begge disse studiene er godt gjennomførte, og tyder på at mindfulness har en rolle å spille i helsevesenet for såpass utbredte problemer som smerte og rusmisbruk.


I løpet av 2014 har det også kommet nye oppsummeringer av kunnskapsstatus på feltet. Goyal og medarbeidere gjennomførte en stor metaanalyse av foreliggende forskning på mindfulness og andre meditasjonformer, og resultatene ble publisert i prestisjetunge JAMA Internal Medicine. De inkluderte kun randomiserte kontrollerte studier som sammenlignet meditasjonsbetingelsen med en annen aktiv behandling eller en placebo-kontrollgruppe, dvs en gruppe som ble viet samme tid og oppmerksomhet som behandlingsgruppen men som ikke mottok aktiv behandling. Det sier forsåvidt en del om forskningskvaliteten på feltet når de bare fant 47 studier som oppfylte kravene. 

Når forskerne sammenlignet meditasjons-intervensjoner med placebo-tiltak, fant de det de beskriver moderat evidens for at mindfulness gir større bedring i angst, depresjon og smerteproblematikk enn såkalt “ikke-spesifikk placebo”. Når de sammenlignet med annen behandling, fant de ingen indikasjon på at noen av meditasjonsprogrammene var mer effektive enn fysisk trening, progressiv muskelavspenning, kognitiv atferdsterapi eller andre aktive intervensjoner. De konkluderer med at det er en god del mangler og svakheter ved den foreliggende forskningen, men at det likevel er grunn til å anbefale mindfulness-baserte tiltak mot angst, depresjon og smerteproblematikk.


En annen meta-analyse avgrenset seg til mindfulness-baserte intervensjoner for pasienter med en aktuell depressiv episode eller angstlidelse. Dette er av betydning fordi ingen av de mest brukte mindfulness-programmene er utviklet spesifikt for personer som har et pågående høyt symptomnivå. En kunne tenke seg at et høyt lidelsestrykk kan gjøre det vanskelig å lære seg mindfulness, ved at en fanges i negative tanker og kroppslig ubehag eller mangler motivasjon eller konsentrasjon som et mindfulnesskurs forutsetter. Forfatterne identifiserte 12 randomiserte kontrollerte studier - 4 som tok for seg pasienter pågående depresjon og 8 som tok for seg pasienter med angstlidelser. De fant at for depresjon var det klare effekter av mindfulness på pågående symptomer. Dette utvider funn fra tidligere forskning, som har vist at MBCT bidrar til å redusere tilbakefall for pasienter som er i en depresjonsfri fase når de deltar på 8-ukers-kurset. 

For angstlidelser fant en imidlertid ikke signifikante bedre effekter av mindfulness-basert behandling sammenlignet med kontrollgrupper. Ut fra sine funn konkluderer forskerne med at mindfulness (i form av MBCT) kan anbefales for personer med aktive depresjonsplager, og at bekymringene for at denne pasientgruppen skulle mangle motivasjon eller evne til å lære seg mindfulness således var ubegrunnete. Når det gjelder angstlidelser maner de derimot til forsiktighet - pasienter med denne typen problematikk bør i stedet få annen evidensbasert behandling (dvs kognitiv atferdsterapi) som sitt første behandlingstilbud. Disse resultatene er ikke endelige, og de svake funnene for angstlidelser kan skyldes av at mange av studiene har hatt for få deltakere til at de har klart å fange opp mulige behandlingseffekter. Det trengs mer forskning, men inntil videre må vi akseptere at mindfulness hittil ikke har klart å vise seg som et overbevisende førstevalg for akkurat denne diagnosegruppen.


Det var et lite oversiktsbilde fra forskningsfeltet i 2014. Det blir spennende å se hva det kommende året bringer. Vi kan garantert vente oss flere - og forhåpentligvis også bedre - studier som kan fortelle oss mer om hvordan og for hvem mindfulness virker.

Den vanskelige empatien

“The heart is a mirror where it´s easy just to see yourself”. Det synger Ben Watt, på en av de fineste melankolske voksenpop-platene fra året som gikk. Teksten peker på et sentralt dilemma: For å forstå andre må vi gå veien om oss selv. Tilgangen til andres sinn går gjennom det vi selv tenker og føler. Men kan vi egentlig stole på det vårt eget indre forteller oss om andre? Hva om vi blir fanget i vårt eget perspektiv på en måte som ikke yter den andre rettferdighet? Eller hva om den andre vekker noe i oss som blir overveldende, smertefullt, vanskelig å romme? Og hvor godt er vi egentlig i stand til å forstå oss selv? Kan det tenkes at vi har en tendens til å misforstå eller feil-representere både oss selv og andre?

Slike utfordringer knyttet til det å forstå seg selv og andre løper som en rød tråd gjennom den beste essaysamlingen jeg har lest i 2014, “The Empathy Exams” av Leslie Jamison. Det er en samling tekster som utforsker empatiens problem på en både erfaringsnær og reflektert måte.

I tittelessayet forteller Jamison om hvordan hun en periode arbeidet som medisinsk skuespiller, det vil si en som iscenesetter seg selv som syk for studenter som skal øve seg både på å stille diagnoser og på å opptre “empatisk” i møte med henne. Samtidig blir dette en rolletaking som for henne blir vanskelig å skille rent fra egne erfaringer med å være pasient. Essayet blir således til en parallell utforskning også av hva hun selv egentlig har visst eller forstått av sin egen lidelse, og hva hun har erfart i møte med de som skulle behandle henne.


Jamison forstår empati som en måte å ta bolig i den andres smerte på, slik at smerten kan bli synlig og forståelig for begge parter. Dette fordrer en komplisert form for innlevelse, basert på en ikke-vitende holdning og en vilje til å la seg berøre. Hun får meg til å tenke på mentaliseringsbegrepet, hvordan det å skape seg et levende bilde av den andres tanker, følelser og intensjoner er et aktivt fortolkningsarbeid som fordrer at selv klarer både å tenke og føle i prosessen.


Men her er Jamison ærlig om at hun ikke alltid forstår sitt eget følelsesliv, eller kjenner sine egne beveggrunner. Hun får godt frem hvordan våre egne følelser er komplekse produkter av fortolkning og konstruksjonsarbeid - det er både noe som skjer med oss, og noe vi bruker - bevisst eller ubevisst - for å oppnå noe overfor oss selv eller andre. Ofte trenger vi andre for å forstå hva som foregår eller hva det er vi holder på med. Dette illustrerer Jamison med eksempler fra eget liv hvor hun har fått presentert andres oppfatninger av seg selv, på måter som både har vært smertefulle men samtidig gitt henne mulighet til å forstå mer av seg selv.


Det er nettopp dette flertydige som Jamison får så godt frem, og som gir essayene hennes et utforskende og tentativt preg, hvor jeg som leser blir en privilegert tilhører til et tenkende menneske som prøver å finne ut av noe som hun ennå ikke helt har forstått. Som klinisk psykolog er det lett å tenke at jeg vet hva følelser er, hvilke funksjon de har, hvordan de kan være sunne eller usunne. Jamison får derimot frem hvor sammensatt både følelser og empati kan være.


Hun strever også med å finne den optimale avstanden i forståelsesarbeidet. Er det slik at empati alltid er det som trengs? Jamison skildrer et møte med kirurgen sin, etter et mislykket inngrep for hjerterytmeforstyrrelse:


“His calmness didn´t make me feel abandoned, it made me feel secure. It offered reassurance rather than empathy, or maybe reassurance was evidence of empathy, insofar that assurance, not identification was what I needed most. Empathy is a kind of care, but it´s not the only kind of care, and it´s not always enough. I want to think that what´s dr. G. was thinking. I needed to look at him and see the opposite of fear, not its echo”.


Her kommer det opp et nytt dilemma: Hva er det egentlig vi snakker om når vi snakker om empati? Mitt inntrykk i faglige debatter er at det lett blir en stråmannsargumentasjon fra begge parter. Tilhengere av empatibegrepet fremstilles som ukritiske følelsesjunkier som fanges i den andres perspektiv. De som er kritiske til begrepet og det anvendelse blir på den andre siden fremstilt som kalde fisker som bare påtvinger andre sitt verdensbilde.


I høst var det en heftig nett-debatt i etterkant av et kritisk essay av Yale-professoren Paul Bloom, “Against Empathy”. Her tar Bloom utgangspunkt i empatibegrepet slik dette opprinnelig ble beskrevet av Adam Smith (men da kalt “sympati”): Det handler om å erfare verden slik andre gjør, eller i det minste slik du tror at de erfarer den. Å være empatisk er i følge Bloom å sette deg selv i andres sko, og å føle deres smerte. Bloom mener at dette er et tynt fundament for moralsk resonnering og handling, fordi vi risikerer å fortape oss i enkeltskjebner fremfor å ta et overordnet og nøkternt blikk på urettferdighet. Bloom er ikke mot å la følelsene informere oss, men tolker empati som for ensidig tiltro til affektive dommer. Hans poeng er derimot at det trengs balanse mellom medfølelse/innlevelse og rasjonell resonnering for å være til hjelp for andre.


Det er denne balansen Jamison beskriver som et ideal - og samtidig selv strever med - i sine egne tekster. Hvordan leve seg inn passelig, sånn at en unngår å gå verken i overinnlevelsen eller distanseringens grøft? Som negativt eksempel beskriver hun sin egen tendens til å være overdrevent empatisk ut fra frykt - enten frykt for at andres problemer skal ramme henne, eller for at de skal slutte å være glad i henne dersom hun ikke adopterer deres vansker som sine egne. 

Hun viser også til nevroforskning som har funnet at det å forestille seg andres smerte vekker de samme hjerneområdene som når vi selv kjenner smerte, i tråd med populærer teorier om speilnevroner (artig nok refererer hun til at Adam Smith påpekte det samme faktum, lenge før fMRI-maskinen hadde inntatt scenen). Men i likhet med Bloom ser hun denne inn-levelsen, den umedierte simuleringen av andres følelser i eget sinn, som noe moralsk problematisk: “Empathy as a bout of self-pity projected onto someone else”. Mot dette setter hun sin daværende kjæreste Dave, som er mer skeptisk til nytteverdien av innlevelse og medfølelse:


“Dave doesn´t believe in feeling bad just because someone else does. He believes in listening, and asking questions, and steering clear of assumptions. He thinks imagining someone else´s pain with too much surety can be as damaging as failing to imagine it. He believes in humility”.


Forhåpentligvis kan vi her forhindre at innlevelsens baby kastes ut med over-identifikasjonens badevann. Jeg forstår Daves åpne holdning som mer i tråd med det som i utviklingspsykologien kalles kontingent speiling. I samspillet mellom foreldre og barn er det ikke hensiktsmessig at omsorgspersonen hensettes i samme tilstand som barnet. I stedet er det slik at selvintegrasjon, emosjonregulering og utvikling fremmes av at omsorgspersonen viser at han eller hun har registrert og forstått barnets emosjonelle tilstand - men uten at han eller hun er i samme tilstand. Motsatt vil være en prosess av emosjonell smitte, hvor omsorgspersonen ikke klarer å differensiere sin egen tilstand fra barnets. Slik smitte er skremmende, forvirrende og destabiliserende for barnet. Det er nærliggende å anta at “korrekt” eller hensiktsmessig empati også i møter mellom voksne forutsetter en tilsvarende balansegang.


Dette er ikke noe som går av seg selv. Jamison sier at empati i denne modne, ydmyke varianten ikke bare er noe som skjer med oss nevralt eller emosjonelt - det er også et valg vi tar, og det fordrer møysommelig arbeid for at vi ikke skal bli overveldet av den andre eller forveksle dem med oss selv. Og det er dette arbeidet som er gjennomgangstema i hele essaysamlingen. I “Devil´s Bait” presenteres vi for et utfordrende kasus for innlevelse: Mennesker med Morgellons sykdom, en underlig lidelse som legevitenskapen ikke tror på. 

De som hevder seg rammet av Morgellons plages av sår, kløe, trøtthet og smerte - alt i følge dem knyttet til en parasitt eller mikroorganisme som lever under huden deres. Jamison deltar på en konferanse for Morgellon-rammete, og forsøker etter beste evne å leve seg inn i deres verden på en ikke-dømmende måte. Hun forsøker å forstå, hun famler og feiler, og viser oss faren for at vi bommer på den andres opplevelse. Hun ser for mye av seg selv i den andres lidelse, eller hun tolker for mye inn i den - for eksempel ved å oppfatte metaforisk eller billedlig det Morgellon-tilhengerne forstår høyest konkret.


Jamison arbeider her med et grensetilfelle for empatien: En bisarr sykdom som ingen forskere eller leger tror på, og hvor tilhengerne har dannet en internettbasert sekt hvor de utveksler informasjon om tilstanden og dens behandling. Og behandlingen er like bisarr som den antatte tilstanden: Skraping eller frysing av huden, syrebehandling, antiparasittiske coctails ment for gårdsdyr og hjemmesnekret laserbehandling - alt for å komme til livs de ondartete mikroorganismene som ingen andre kan se. 

Selv om dette er et ekstremt eksempel, så er det vel samtidig slik at vi alle møter grensetilfeller for empatien vår i ulike sammenhenger. Hvordan kan en klare å være åpen i møte med mennesker som selv insisterer på en forklaring på sin egen lidelse som vi ikke tror på? Hvordan opprettholde en ikke-dømmende og utforskende holdning til de som lever med verdensbilder vi ikke deler, enten det er snakk om religiøse fundamentalister eller psykotiske mennesker? 

Jamison viser oss hvordan hun selv leter etter erfaringer i eget liv som kan gi dybde og livaktighet til hennes forståelse av andre, i dette tilfellet en episode hvor hun på en reise i Sør-Amerika ble infisert av en parasitt som tok bolig under huden hennes. Og hun gjør en bemerkelsesverdig jobb med å la Morgellon-menneskene stå frem på essayets sider, med sin fortvilelse og frustrasjon og ensomhet. Og selv om hun kommer til sin egen grense, en grense hvor fornuften ikke lenger kan følge det emosjonelle ønsket om at den andre skal kjenne seg forstått, så kjennes rapporteringen hennes fra dette underlige miljøet både levende og respektfull.


Dette er gjennomgående i “The Empathy Exams”: Det er litterære essays, som gjennom et presist beskrivende språk maner frem konkret erfaring og levd liv. Og selv om Jamison noen ganger fristes til forsøke å samle trådene i siste avsnitt på en litt for hastig måte, så er tekstene i all hovedsak essaysistiske i beste forstand: Som nyanserte og flertydige forsøk på å beskrive fenomener og levd liv, ikke som bastante teoretiske påstander. Vi følger forfatterens tanke- og følelseliv på dets kronglete veier, som pågående arbeid i stedet for klare svar eller konklusjoner. Det er en reise det er vel verdt å bli med på.

2014 - mindfulness-året?

I året som har gått har mindfulness for alvor har blitt en del av mainstream-kulturen. Det har vært på forsiden av Time Magazine og Scientific American. Nylig kunne vi i beste sendetid på nyhetsprogrammet 60 Minutes se det journalistiske råskinnet Anderson Cooper legge fra seg iPhonen og gå inn i stillheten på meditasjonsretreat ledet av Jon Kabat-Zinn. Her hjemme har Aftenposten hatt saker om mindfulness opp mot psykisk helse og arbeidsliv og ledelse, mens Dagens Næringsliv har hatt gitt plass til en bred artikkel om temaet. 

Det har heller ikke manglet på kritiske kommentarer. Filosof og psykolog Ole Jacob Madsen har i år som i fjor advart mot at mindfulness innebærer indre og individuelle løsninger på ytre og sosiale problemer. I følge Madsen er det en tilpasningsideologi som gjør folk politisk passive. Og Torkel Brekke, en av landets fremste eksperter på buddhisme, mener at mindfulness-bølgen bare er nok et kapittel i Vestens ukritiske og selektive forelskelse i Buddhismen. Videre har det vært stilt spørsmål ved hvorvidt dette er noe kristne kan holde på med, eller om det er riktig at ansatte i barnevernet bruker arbeidstiden til meditasjon.


Det er ikke bare polemisk anlagte akademikere eller konflikthungrige journalister som stiller kritiske spørsmål. Også innenfor mindfulnessfeltet har populariteten ført til selvransakelse. Enkelte er bekymret for at det etiske fundamentet som er så sentralt i meditasjonstradisjonen er blitt borte på vei til det vestlige livsstilsmarkedet, og at det som nå bringes inn i helsevesen, skoler og arbeidsliv er et sett teknikker tatt ut av sin sammenheng - nedlatende omtalt som “McMindfulness”. Andre er bekymret for det de oppfatter som overselging av mindfulness, ved at man lover mer enn forskningsresultatene gir grunnlag for.


Vi har med andre ord i 2014 sett både mer aktivitet og mer uro på mindfulnessfeltet enn tidligere år. For de som er aktive mindfulnessutøvere kan det være krevende å møte kritiske innvendinger mot noe en gjerne har brukt mye tid på, og som gir dyp mening både personlig og faglig. Noen ganger utgjør kritikken ren skivebom, ved at en ikke engang kjenner igjen det som beskrives som “mindfulness”. Det gjelder blant annet påstander om at mindfulness gjør folk passive eller selvsentrerte, slik som det hevdes i denne kunstanmeldelsen i Morgenbladet.


Samtidig tror jeg at vi gjør klokt i å lytte nøye til kritikken - min erfaring er at det kan være noe der å tenke over for egen del. For eksempel var det interessant å høre Ole Jacob Madsens innlegg på den skandinaviske konferansen for mindfulness i Tromsø i september. Der opplevde jeg at han la til grunn en nyansert oppfatning av mindfulness som jeg kunne kjenne meg igjen i. Han fikk meg til å tenke over om det kan være at det sniker seg inn individualiserende forståelsesmåter i språket og tankene våre selv om vi forsøker å overbevise oss selv om det motsatte.

Problemet med denne typen kritikk er at den setter opp det individuelle og det samfunnsmessige som motsetninger, som om vi må velge mellom tiltak rettet mot enkeltpersoner eller mot strukturelle forhold. Det indre psykologiske livet er en fundamental dimensjon i menneskelivet. Mindfulness er en av mange mulige virksomme måter å arbeide med ens eget tanke- og følelsesliv på, som i beste fall fremmer en åpnere, vennligere og mer nyansert holdning til en selv, andre og verden. Jeg mener derfor at når det gjøres i tråd med intensjonen, så har mindfulness et klart kritisk potensiale. Det oppmerksomt nærværende mennesket ser seg selv som en engasjert del av en større helhet. Et urolig sinn hvor tenkning og handling skjer på automatikk er derimot med på å opprettholde de sidene av samfunnet det er grunn til å stille spørsmål ved - som for eksempel konsum-mentalitet eller politisk og økologisk passivitet.


Jeg synes også at Torkel Brekke har viktige poenger når han peker på en tendens til romantisering og orientalisme i møte med Østlig visdom. Når det gjelder Brekkes dom over moderne mindfulnessforskning, så synes jeg derimot han uttaler seg på sviktende grunnlag. Han ser blant annet bort fra at en rekke fagfolk er involvert i en grundig utforskning av og dialog om mindfulness slik det forstås innenfor de opprinnelige tradisjonene, slik at påstanden om enkel romantisering blir for enkel. Dette er filosofisk, konseptuelt og empirisk arbeid av høy kvalitet, som en for eksempel kan lese mer om i denne boken eller denne artikkelen.


Ellers har det skjedd mye på forskningsfronten i året som gikk, og det har jeg tenkt å si litt mer om i del to av denne artikkelen.

Litt for godt til å være sant

Nylig kunne de av oss som er interessert i mindfulness lese en hyggelig nyhet på nettet. Den handlet om en svensk studie publisert i British Journal of Psychiatry. Den undersøkte virkningen av mindfulness for pasienter i primærhelsetjenesten. Deltakerne var 215 pasienter ved 16 helsesentre i Skåne som slet med blant annet angst og depresjon. Pasientene ble tilfeldig fordelt enten til mindfulness-grupper eller til behandling med kognitiv atferdsterapi. 

I en pressemelding fra Universitetet i Lund uttaler hovedforfatter Jan Sundquist at studien tyder på at gruppebehandling med mindfulness, utført av sertifiserte instruktører i primærhelsetjenesten, er en like effektiv behandling som individuell kognitiv atferdsterapi mot depresjon og angst.


Dette gjorde meg veldig interessert. Jeg har selv forsket på mindfulness som behandling for angstlidelser, og er hele tiden på utkikk etter ny forskning som sammenligner denne metoden med etablerte behandlingsformer. Etter å ha lest artikkelen satt jeg imidlertid litt skuffet tilbake.  Jeg synes at måten studien er omtalt på i etterkant overdriver resultatene. Dermed står vi i fare til å bidra til en hype rundt mindfulness som ingen er tjent med. Det skal jeg si litt mer om.


For det første er det grunn til å se nærmere på det som kalles for mindfulness i studien. Hva slags tilnærming ble egentlig brukt? Hvilke kvalifikasjoner hadde de som drev gruppene? Hadde de egen erfaring med mindfulness-praksis? Dette er viktige spørsmål for alle som driver med og har forsket på mindfulness-basert behandling.

Ser vi nærmere på det, får vi vite at behandlingen var en kombinasjon av MBSR og MBCT, satt sammen av en svensk lege. Kvalifikasjonene til behandlerne var at de hadde gått gjennom et seks dager instruktørkurs i denne lokale svenske varianten. Vi får ikke vite om de hadde egenerfaring med mindfulness-praksis, noe som vanligvis ses på som en viktig forutsetning for å kunne undervise i mindfulness på en troverdig og fleksibel måte.


Det er med andre ord vanskelig å vurdere kvaliteten på mindfulness-behandlingen som ble tilbudt ut fra artikkelen. Det er en tilpasset versjon av etablerte og evidensbaserte tilnærminger, men vi vet ikke hvordan tilpasningen som er gjort kan påvirke effekten. Det finnes en del eksempler på slike "hjemmesnekrete" mindfulness-opplegg på fagfeltet. De viser gjerne til forskning som er gjort på modellene som har inspirert dem - men vi må være klar over at når vi endrer på et program, kan vi ikke automatisk anta at det er den samme "mindfulness" vi har med å gjøre som i de opprinnelige versjonene. Det er derfor også problematisk å lene seg på forskningsstøtten som intervensjoner som MBSR og MBCT møysommelig har opparbeidet seg, slik det gjøres både i denne studien og i andre sammenhenger. 


I tillegg har behandlerne i den svenske studien fått det som må sies å være som svært kort opplæring i metoden. I både MBSR og MBCT legges det vekt på at en skal ha grundig faglig og personlig fordypning i metoden over lengre tid før en kan sertifiseres som instruktør. Det å være en kyndig mindfulnesslærer omfatter mye mer enn å be folk om å spise en rosin eller å følge med på pusten. Det handler om å veilede andre i å møte det de erfarer med en ikke-dømmende og utforskende holdning, selv når det som oppleves er smertefullt eller ubehagelig. Dersom dette ikke gjøres på en kvalifisert måte, risikerer vi at mindfulness blir en subtil unngåelsesstrategi eller en ny opplevelse av å ikke få ting til. Det at instruktørene i denne studien sies å være “sertifiserte”, betyr bare at den som trente dem opp var villig til å gi dem godkjentstempel langt tidligere enn det som er vanlig innenfor de etablerte retningene på feltet. 

Hva så med behandlingen som mindfulness ble sammenlignet med? I studien står det at kontrollgruppen mottok såkalt “treatment as usual”, det vil si vanlig oppfølging hos lege for de psykiske plagene sine. Noen ganger inkluderte dette medikamentell behandling, og i de fleste tilfeller var det også psykoterapi eller rådgivningssamtaler. De fleste fikk det som studien beskriver som kognitiv atferdsterapi.


Men på samme måte som med mindfulness, så er det i denne studien vanskelig å vite i hvilken forstand dette egentlig var kognitiv atferdsterapi. Det var ikke kvalitetssikret, såvidt det går frem av artikkelen. Det sies ingenting om sertifisering eller kompetanse. Og gjennomsnittlig antall behandlinger i den såkalte CBT-gruppen var seks. Det er mindre enn det som er vanlig i CBT-behandling for de aktuelle lidelsene. Dermed blir det vanskelig å tro på konklusjonene som forfatterne trekker i pressemeldingen, og som nå spres over hele internett. Skal vi sette det på spissen, kan vi si det slik: Resultatene av denne studien tyder på at noe har virket omtrent like godt som noe annet, uten at vi kan vite med sikkerhet hva dette “noe” er i noen av gruppene. Det betyr at de høystemte erklæringene om at mindfulness er like effektivt som kognitiv terapi er overdrevne.

Enkelte terapiforskere hevder at når en sammenligner ulike aktive behandling på like vilkår, så vil de være like virksomme. Dette kalles “the dodo bird verdict”, oppkalt etter fuglen i Alice i eventyrland som etter et absurd kappløp erklærer at alle deltakerne har vunnet og derfor må få premie. For noen psykiske plager kan dette stemme, men ikke for alle. Sannsynligvis spiller det mindre rolle hvilken behandling som tilbys ved depresjon, mens for angstlidelser har metoden mer å si. Når det gjelder mindfulness har det hittil vært få studier som har sett på virkningen av metoden opp mot andre aktive behandlinger. De studiene som faktisk HAR sammenlignet kvalitetssikret mindfulness med kvalitetssikret kognitiv atferdsterapi, gir et blandet bilde. I noen tilfeller har kognitiv atfersterapi vært mer effektivt. I andre kommer de likt ut. I andre studier igjen har tilnærmingene vist seg å ha god effekt for noen men ikke andre, i et ganske komplisert mønster av funn.


Problemet i dette tilfellet er altså at vi ikke helt vet hva som er blitt sammenlignet, eller hvordan disse variantene av mindfulness og CBT forholder seg til “originalene”. Det ville vært sannere å si at en slags “mindfulness light” virker like bra som det svenske fastleger i sin “treatment as usual” kaller for kognitiv terapi. Det er det som står i selve artikkelen. Men det ville ikke ha hørtes like sexy ut. Sånn sett kan prestisje har trumfet vitenskapelig nøkternhet i formidlingen av resultatene. Og i forlengelsen av en ukritisk pressemelding, får vi sensasjonspregete oppslag om mindfulness i digitale medier over hele verden.


Det betyr ikke at studien er uten interesse eller verdi. Den er et ambisiøst forsøk på å implementere et psykologisk lavterskeltilbud innenfor rammene av primærhelsetjenesten. Og studien viser at når en gjør det, så er resultatene på linje med de en får av ordinær behandling hos fastlegen. Det er også bra at studien har mange deltakere til behandlingsstudie å være, slik at vi kan være rimelig sikre på at funnene ikke skyldes tilfeldigheter.

Den er bare ikke helt den studien som omtales i media - det vil si en sammenligning av kvalitetssikrete varianter av mindfulness og CBT. Det finnes selvsagt mange studier som ikke oppfyller slike strenge krav til behandlingsintegritet. De kan likevel være nyttige bidrag til det store puslespillet om mindfulness og annen psykoterapi. Vi må bare være forsiktige med konklusjonene vi trekker. Slik det nå er blitt, så har mindfulness-feltet fått nok en nyhetssak som er overforenklet og lover mer enn det er grunnlag for. I verste fall kan slik overselging svekke tiltroen til og interessen for metoden både blant seriøse fagfolk og folk flest. Jeg synes det er uheldig, fordi mindfulness sannsynligvis er et meningsfullt og virksomt bidrag til psykologisk behandling. Vi vet bare ikke nok om hvordan det virker, og for hvem.


Kanskje er det på sin plass om å minne om at noe av grunnholdningen i mindfulness er felles med grunnholdningen i god forskning: Å være åpen, nyansert og ikke overinvestert i bestemte resultater. I den hyperaktive digitale medieverdenen som ideer og forskningsresultater i dag sirkulerer i, er dette viktigere enn noen sinne. 

Årets romaner

Det nærmer seg slutten på året, og det er tid for alle slags lister og oppsummeringer. Her er romanene jeg har lest og likt i 2014.

Stoner - John Williams
Kanskje noe overraskende ble denne skildringen av livsløpet til en litteraturprofessor i den amerikanske midtvesten til en bestselger, førti år etter den først ble utgitt og lenge etter forfatterens død. Stoner er en lavmælt og tidvis hjerteskjærende fortelling om en ytre sett upåfallende person. Williams skriver vakkert og med stor psykologisk innsikt om de hverdagslige gleder og sorger som utgjør et liv. Det er umulig å ikke bli berørt av denne boken.

Yarden - Kristian Lundberg

Sterk selvbiografisk roman av og om den svenske forfatteren Kristian Lundberg, som etter et skattekrav gikk personlig konkurs og måtte ta strøjobber på bunnen av arbeidslivet for å klare seg. Sjelden har jeg lest en slik skildring av arbeidet som fremmedgjørende og dehumaniserende. Samtidig klarer Lundberg å omdanne menneskelig utmattelse og fortvilelse til korthugd, presis poesi. “Yarden” er dermed både en litterær perle, og en rasende anklage mot den nyliberalistiske økonomiens angrep på arbeidstakerrettigheter og kollektivt samhold. En liten bok som tar kort tid å lese men lang tid å glemme. 

The Circle - Dave Eggers
“All that happens must be known”. Det er slagordet til nettgiganten The Circle, en slags krysning av Facebook og Google i Dave Eggers´ satiriske roman av samme navn. Her følger vi den nyansatte Mae sin vei inn det stadig mørkere hjertet av dette selskapet. Underveis får Eggers sagt tankevekkende ting om online-kulturens undergraving av personvern og privatliv. Boken er nok bedre på samfunns- og teknologikritikk enn på litterære kvaliteter og karakterbygging, men Eggers klarer likevel å både engasjere og underholde.

Consumed - David Cronenberg
Nathan og Naomi er to unge journalister som undersøker en bisarr sak hvor en fransk filosofiprofessor er sporløst forsvunnet etter å ha drept og spist sin kone. De blir dermed del av en tiltakende konspiratorisk vev av hendelser og relasjoner. Stikkord er 3D-printing, bisarr kroppsdysmorfobi, radikale høreapparater, filmfestivalen i Cannes og agenter fra Nord-Korea. “Consumed” er den canadiske filmregissøren David Cronenbergs første roman. Den inneholder interessante filosofiske og sosialkritiske elementer, er velskrevet og har hele tiden en sterk thrillernerve. Her kan du lese en fyldigere omtale av boken. 

Flammekasterne - Rachel Kushner
Reno er en ung kvinne som i 1977 drar til New York for å utforske sin fascinasjon for fart og teknikk gjennom kunsten. Her treffer hun arvingen til et stort italiensk industriimperium, og vikles inn både i samtidskunstens verden og etter hvert også kidnapping og terrorisme i den radikale italienske undergrunnsbevegelsen. Flammekasterne er en bredt anlagt roman. Den gir en detaljrik og levende tidsskildring av New Yorks avantgardistiske kunstmiljø, den dissekerer på morsomt vis livet i den italienske overklassen, og den stimulerer til tanker omkring kunst, arbeid og samfunn. Alt dette uten at det idemessige eller historiske kommer i veien for en levende og språklig imponerende skildring av indre liv, personer, situasjoner og forhold.

Goat Mountain - David Vann
En 11 år gammel gutt er på jakt sammen med faren, bestefaren og en venn av familien. En grufull hendelse inntreffer, og jaktlaget klarer ikke å bli enige om hvordan de skal håndtere situasjonen. David Vann er et for meg nytt litterært bekjentskap som har skrevet flere rystende gode bøker - jeg vil særlig fremheve “Legends of a Suicide” og “Caribou Island”. I alle bøkene hans er familien en slagmark for mørke indre krefter. I “Goat Mountain” antar denne tematikken nærmest mytiske proporsjoner, idet sivilisasjonen skrelles bort og vi står igjen med vanskelige spørsmål om menneskets innerste vesen og hvorvidt det finnes noen soning for syndene vi begår. Boken minner meg om Cormac McCarthy, både når det gjelder skildringen av mennesket i naturtilstanden og den språklige kraften.

Bryllup og begravelser - Jens M. Johansson
Du skal visstnok skrive ditt liv. Her er nok en dokumentarisk roman, hvis det er det vi skal kalle det. Jens M. Johansson gir oss et nært og fint bilde av tanke-, følelses- og familieliv i Norge i dag. Det kan minne litt om Knausgård, men uten den rasende 1800-tallsmannen og alle de voldsomme indre demonene. Dessuten mange gode musikktips.