Kan mindfulness forandre deg?

En fersk bok tar et kritisk men velinformert blikk på meditasjon og mindfulness. Hva kan vi egentlig forvente av trening på å være vennlig til stede i øyeblikket?

Et irriterende motefenomen?
Siden årtusenskiftet har det vært økende interesse for mindfulness eller “oppmerksomt nærvær”. Å være til stede i øyeblikket er blitt noe av et mantra i den distraherte, multi-taskende digitale kulturen. I ukeblader og på nett ser vi stadig flere bilder av vakre kvinner i fredfulle yogapositurer, eller forretningsmenn som mediterer foran PC’en. Mindfulness er blitt et motefenomen som kan vekke både irritasjon og rettmessig kritikk.


Samtidig er det grunn til å skille mellom mindfulness som pop-psykologisk fenomen, og en mer nøktern og empirisk forankret variant av metoden. De siste 15 årene har det vært mye grundig forskning på mindfulness. Hva kan en egentlig få ut av denne metoden, dersom en tar den i bruk? Hva slags endringer kan skje? Og er de alltid av det gode? Dette er de betimelige spørsmålene som stilles i boken “The Buddha Pill” av Miguel Farias og Catherine Wikholm.


Forfatterne har satt seg godt inn i feltet. Grunnholdningen er positiv og nysgjerrig. Begge har egen erfaring med yoga og meditasjon. De har også forsket på virkningen av yoga på innsatte i britiske fengsler. Begge er psykologer, og har ikke den generelle skepsis til terapi og psykologiske endringsprosjekter som preger en del kritikere av mindfulness. I stedet er de sympatiske til menneskers ønske om vekst og endring.


De synes at forskningen på mindfulness er interessant og lovende. Men de stusser over at resultatene er ganske moderate. Dette samtidig med at mange som bruker og lærer fra seg meditative øvelser kommer med sterke påstander om effekten. Boken tar derfor sikte på å finne ut av hva en kan forvente av mindfulness og beslektede praksiser. Kan de hjelpe en til å endre seg? I så fall, hvordan og hvor mye? Og har meditasjon ingen bivirkninger? Dette er gode og viktige spørsmål som alle som er opptatt av mindfulness med fordel kan tenke gjennom.


Da meditasjonen kom til vesten: TM
Innledningsvis får vi et historisk tilbakeblikk. Det er nemlig ikke første gang at meditasjon og yoga har vært gjenstand for interesse og forskning. På 60- og 70-tallet bragte Maharishi Mahesh Yogi meditasjon til Vesten i virkelig stor skala gjennom transcendental meditasjon (TM). Og i likhet med mindfulness-trenden over 30 år senere, så ble dette gjort ved at en fjernet den religiøse og spirituelle innpakningen samt forsøkte å vise gjennom forskning at metoden var virkningsfull.


Gjennom noen sentrale studier publisert i de prestisjetunge tidsskriftene The Lancet og Science ble det formidlet at TM førte til dype endringer i pustemønster, hjerterate, oksygenforbruk og hjernebølger. En kunne få inntrykk av at TM aktiverte en unik sinnstilstand, en fjerde bevissthetstilstand i tillegg til våkenhet, søvn og hypnose. Dette ble igjen tolket som indikasjon på at meditatørene var blitt i stand til å oppnå en høyere sinnstilstand eller “kosmisk bevissthet”. Men snart kom det studier som problematiserte dette, og fant at effektene av TM ikke var annerledes enn effektene av avspenning eller andre former for selvregulering. I tillegg var det metodologiske svakheter ved mye av TM- forskningen.


Det er i seg selv ikke et problem at TM ikke er mer effektivt enn andre ting folk gjør for å stresse ned eller finne ro. Vi vet fra psykoterapiforskningen at det ofte er vanskelig å vise forskjeller mellom aktive behandlingsmetoder. Problemet er de fagre løftene som tilhengere av TM kom med. 


Det er ingen tvil om at TM var mer "new age" enn moderne mindfulness på mange områder. Påstander om utvikling av overnaturlige evner var ikke uvanlige, særlig det å kunne levitere eller sveve - såkalt “yogisk flyvning”. Det ble også hevdet at dersom tilstrekkelig mange mennesker mediterte samtidig, så ville dette gi en kollektiv stressreduksjon som ville føre til mindre vold og lovbrudd. Dette ble faktisk testet ut i storslåtte eksperimenter med flere tusen deltakere, hvor utfallsmålene var kriminalitetsratene i den aktuelle perioden. 

Forfatterne skal ha all ære for at de klarer å beholde et åpent sinn her. De går samtidig grundig gjennom forskningen, og viser at noen prediksjoner faktisk holdt stikk. Det ble en statistisk signifikant nedgang i legemsfornærmelser og voldtekter i perioden. Problemet var at det ikke var en nedgang i ran og mord - faktisk var det økning i mordraten i den aktuelle perioden. Og det var ikke i tråd med hypotesen. 


Forfatterne peker på at selv om TM hadde rare forestillinger og ikke skapte fred i verden som annonsert, så gjorde bevegelsen tross alt mye for å gjøre meditasjon mer stuerent i Vesten. Tilnærmingen bidro til å skape interesse og legitimitet for en gammel kontemplativ praksis, ved å introdusere den på en (hovedsakelig) sekulær måte og ved å vise gjennom forskning at den kan ha positiv innvirkning på helsen.


Moderne mindfulness
Fra dette beveger boken seg videre til våre dagers mindfulness-bølge. Her får vi en fremstilling av mindfulness som viser at forfatterne har forstått fenomenet - det handler om å øve opp en holdning av aksept og ikke-dømmende oppmerksomhet mot tanker, følelser og kroppsfornemmelser. Dette i motsetning til for eksempel tradisjonell kognitiv terapi, som har vært mer opptatt av å utfordre og endre negative tanker.


Hvor effektivt er egentlig mindfulness i å lindre psykiske plager? Dette problematiseres først ut fra forskning som viser at den spesifikke metoden har relativt lite å si for utfallet av behandling - og at terapeuten er viktigere enn intervensjonen. En annen vinkling er at det ikke er sikkert at mindfulness passer for alle. En tredje er at det ikke er sikkert at det er mindfulness i seg selv som fører til endring.


Det er som sagt ikke i seg selv et problem at ulike tilnærminger virker like godt. Vi kan fint se for oss at både meditasjon, fysisk aktivitet og avspenningsteknikker kan virke positivt inn på stress og livskvalitet. Det blir imidlertid et problem dersom man påstår at metoden skal være mer dyptgripende transformerende enn andre tilnærminger. Det er kanskje også et problem at det ikke er den påstått aktive ingrediensen som fører til endring. Ideelt sett skulle det være selve mindfulness-praksisen som er virksom - og ikke andre forhold som at man går i en gruppe sammen med andre, får en troverdig forklaring på vanskene sine, eller opplever å bli lyttet til av en støttende fagperson. Men det er ikke et problem som ikke er unikt for mindfulness. Også andre metoder har vansker med å vise at deres forklaringsmekanisme faktisk er avgjørende for å føre til vekst og endring.


Don't believe the hype
Det er altså mye vi fortsatt ikke vet om mindfulness. Men det kommer ikke alltid frem når vi leser om det i nyhetene. Forfatterne viser til en tendens til å fremstille forskningsresultater som mer positive eller entydige enn de egentlig er, noe jeg tidligere har skrevet om på denne bloggen. Alt i alt blir denne gjennomgangen en nyttig påminnelse om å ikke la vår entusiasme for en metode løpe av gårde med oss. En skal ikke selge skinnet før bjørnen er skutt. Det forskes mye på mindfulness, og det er bra - men det er dessverre lite av denne forskningen som tillater å trekke sikre konklusjoner. Vi bør derfor ikke selge metoden som bedre enn noe annet.


Forfatterne er strenge her. De hevder at hvis teknikken virkelig gjør en forskjell, så burde den ha en dypere virkning enn avspenningsøvelser eller trening. Sannsynligvis er den en av mange selvreguleringsmetoder som kan ha effekt. Generelt finner man i meta-analyser av mindfulness-baserte tilnærminger robuste og moderat til store effektstørrelser for stress, angst og depresjon. Det finnes noen studier som finner bedre effekt av mindfulness enn avspenning, men hovedtrenden er at når mindfulness sammenlignes med andre aktive gjøremål så kommer de likt ut. Det finnes også noen studier som tyder på at for noen tilstandsbilder - for eksempel sosial angstlidelse - så kan mindfulness være mindre effektivt enn etablerte behandlinger. Dette er noe vi bør være bevisste på.


Sjelens mørke natt
Boken er også opptatt av noe som har kommet mer i søkelyset i det siste, nemlig at mindfulness kan ha en mørkere side. Det finnes noen få studier som har sett på dette, og har funnet negative opplevelser som angst, depresjon, forvirring og fjernhetsfølelse er ganske vanlig i tilknytning til meditasjonspraksis. En liten gruppe mennesker later også til å ha omfattende negative erfaringer. Det knyttes her gjerne an til begrepet “Sjelens mørke natt”, en formulering hentet fra den kristne mystikeren Johannes av korset. Det skildret en fase av bønn og kontemplasjon preget av emosjonell og fysisk turbulens hvor personen kjente seg forlatt av Gud. 

Boken viser her til den britiske psykiateren Russel Razzaque som hevder at mentale sammenbrudd er en del av åndelige vekstprosesser. En kunne også tenke på Sam Harris, som i boken Waking Up skildrer meditasjonspraksis som en vei til sekulær åndelighet som kan gi oss innsikter som kan hjelpe oss til å leve et moralsk godt liv - men som forutsetter at vi gir avkall på en del illusjoner om hvem vi er.


Her kan en innvende at for de fleste deltakere på moderne mindfulness-kurs så er omfanget av meditasjonstrening langt mer beskjedent enn for de som mediterer som ledd i en mer åndelig kontekst eller et mer omfattende selvutviklingsprosjekt. Men forfatternes poeng er at mindfulness-øvelser er hentet fra en åndelig tradisjon som ikke hadde stressmestring eller velvære som mål. 

Målet var mer radikalt, nemlig å ryste folk ut av deres identitet for å få dem til å innse at selvet er en illusjon. Kan teknikkene derfor virke destabiliserende på enkelte? Dette er det viktig å få mer kunnskap om. Hittil er det i forskningen rapportert få slike negative effekter. Mindfulness-trening har heller ikke høyere frafallsprosent enn andre psykologiske intervensjoner, hvilket tyder på at metoden ikke støter folk fra seg. Men det kan tenkes at forskere ikke har vært gode nok til å stille spørsmål om negative effekter, og at disse derfor blir underrapportert.


Andre myter om mindfulness
Boken heller også kaldt vann i blodet på de som tror at buddhismen alltid er en fredselskende religion. Det gis en rekke brutale eksempler på hvordan meditasjon, yoga og buddhisme fint lar seg kombinere med nasjonalisme, vold og undertrykkelse. Dette skjedde både i Japan i tiden før og under andre verdenskrig, hvor Zen-buddhismen leverte en religiøs legitimering av japansk imperialisme og den nådeløse behandlingen av fiender. 

I nyere tid har vi sett samme tendenser i Thailand, på Sri Lanka og i våre dager i Burma. Dette er en nyttig påminnelse om å ikke lage idylliserende bilder av mindfulness-meditasjonens opphav. Som alle åndelige praksiser kan også denne bli brukt i destruktivt øyemed. Demonisering, dehumansiering og sosial diskriminering av "de andre" er like utbredt som i andre religioner.


På denne måten tar boken et oppgjør med ulike myter om meditasjon, og kontrasterer disse med mer nyanserte fakta. For eksempel nyanseres påstander om at meditasjon frembringer en unik bevissthetstilstand ved å vise til at disse tilstandene kan måles men later ikke til å være fysiologisk unike. Tilsvarende om myten om verden ville vært et bedre sted om andre mediterte - ingenting tyder hittil på meditasjon gjør oss mer medfølende og mindre aggressive enn andre åndelige eller psykologiske øvelser. Vi kan heller ikke si at meditasjon er bra for alle - foreløpig vet vi alt for lite om hvem det er nyttig for og om hvem det kan være skadelig for.


Ikke i seg selv nok
Boken ender i en nøkternt optimistisk konklusjon som jeg kan si meg enig i. I mindfulness har vi et sett med praksiser og prinsipper som kan hjelpe en på veien til et bedre liv. Men som alle andre metoder må de ikke ses løsrevet. For å fremme utvikling trengs det rett intensjon, kyndige lærere og et moralsk rammeverk som praksisen er plassert innenfor. Selv opplever jeg at det er bevissthet om dette i de etablerte mindfulness-tilnærmingene. Leser en for eksempel Saki Santorellis nydelige bok Heal Thyself, så blir det svært tydelig at den ledene retningen i moderne mindfulness forstår seg selv som en praksis med et sterkt eksistensielt-filosofisk og etisk fundament. Utfordringen er at ikke alle som tilbyr “mindfulness” på dagens markedsplass for selvhjelp og selvutvikling har den nødvendige refleksjon om dette, eller den tilstrekkelige erfaring og kunnskap til å kunne veilede andre i praksisen på en klok måte.


En fellesmenneskelig evne
Et spørsmål som boken ikke tar for seg er skillet mellom mindfulness som generell psykologisk tilstand, og mindfulness slik dette har vært praktisert i de ulike klassiske meditasjonstradisjonene. Her synes jeg forfatterne blir litt for fokusert på lenken tilbake til buddhismen og hinduismen. 



Realiteten er at mindfulness er i ferd med å få fotfeste i psykologien om en allmenn menneskelig egenskap, som også kan fremmes på mange andre måter enn gjennom pusteøvelser og yoga. Dette ser vi blant annet i de mange variantene av tredje generasjons kognitiv terapi, og i vektleggingen av nærvær og aksept i mer relasjonelt orienterte og emosjonsfokuserte terapiformer. 


Det er ikke engang noe nytt. Vektleggingen av vennlig oppmerksomhet på her og nå, og til å forholde seg til tanker og følelser på en fleksibel måte er noe vi finner igjen i de fleste moderne terapeutiske tradisjoner. Men med mindfulness-forskningen og den tredje generasjonen av kognitiv atferdsterapi så ser vi at ikke-dømmende oppmerksomhet har fått en enda mer fremtredende rolle. Enkelte hevder sågar at mindfulness - sammen med det beslektete fenomenet mentalisering - kan være et nytt overordnet rammeverk for psykologi og psykoterapi.


Dette blir mindre klart dersom mindfulness (mis)forstås som at det bare handler om å være oppmerksom på øyeblikket. Dette er en viktig del av praksisen, men ikke den som er avgjørende. Oppmerksomhetstreningen er kanskje bare forutsetningen for det virkelig nyttige, som er evnen til å forholde seg til det en erfarer uten å skulle forsøke å endre det, kontrollere det eller fjerne det. 


Dette kan illustreres med øvelsen "Å være med vanskeligheter" fra mindfulness-basert kognitiv terapi. Her er instruksjonen at en legger merke til noe som kjennes utfordrende i øyeblikket, eller eventuelt henter frem en tanke på noe som er vanskelig i livet. Og i stedet for å tenke eller gruble på problemet, så inviteres man til å være oppmerksom på hva som kan kjennes konkret i kroppen av følelser og fysiske fornemmelser - uten å skulle gjøre noe med dem. 


Hensikten er å la følelsene komme og gå av seg selv, og at de dermed blir mindre skremmende eller overveldende. Det vil kunne gi en opplevelse av at følelser har et naturlig forløp. De vil gå sin gang med mindre lidelse dersom vi ikke forsøker å undertrykke eller "fikse" dem. Dette er viktig, fordi mange psykiske vansker oppstår og opprettholdes fordi personen forsøker å unngå egne opplevelser på måter som kan være uhensiktsmessige eller direkte skadelige. Her kan vi tenke på alt fra det å la være å ta ordet i forsamlinger fordi man kjenner seg nervøs, til å forsøke å regulere følelser gjennom rus eller selvskading. 


Ikke-dømmende oppmerksomhet på ubehag er et vanskeligere poeng å gripe enn det å være oppmerksom i øyeblikket. Det er også langt vanskeligere å formidle.  Min forventning er likevel at det i fremtiden vil bli arbeidet mer med metoder for å fremme denne ikke-reaktive holdningen, på måter som er tilpasset den enkelte. 


For noen vil denne evnen måtte styrkes gjennom symptomrettet eller relasjonelt arbeid i en mer klassisk terapisetting, mens andre kan hente mye ut av et kurs i mindfulness. Vi kan også tenke oss at vi vil finne nye måter å styrke det som er essensen i mindfulness, og som ikke har noe med gamle meditasjonstradisjoner å gjøre - det å møte oss selv med vennlighet selv når vi har vanskelig, og til å bruke det pusterommet som her-og-nå-fokusert oppmerksomhet gir oss til å finne kreative måter å løse livets utfordringer på.


Dersom mindfulness på denne måten skal være relevant for fremtiden til psykologi og andre fagfelt, så må vi fortsette den empiriske utforskningen av fenomenet. Vi må også være villige til å tåle kritikk av og innvendinger mot vår egen kjepphest. Vi trenger ikke flere menigheter. ”The Buddha Pill” er en viktig påminnelse om å skille mellom “hype” og nøktern kunnskap om enhver ny og lovende metode. Den kan også hjelpe oss til å tenke klarere rundt implementeringen av mindfulness både i psykisk helsevern og andre settinger. Boken vil være nyttig lesning enten ditt utgangspunkt er begeistring eller skepsis.

Unyansert om diagnoser

Psykologspesialist Birgit Valla tar til orde for å fjerne alle psykiatriske diagnoser. Hun mener at de står i veien for forståelse og samarbeid, og at behandling av psykiske lidelser blir mer virksom uten diagnoser.


Diagnoser er et tema som vekker sterke følelser. En del brukere av psykiske helsetjenester har opplevd at diagnosen som et negativt stempel. Noen beskriver at deres opplevelse eller ønsker i behandling ikke har blitt lyttet til. I verste fall kan fokus på symptomer føre til at en ser bort fra livssituasjon og livshistorie - tema mange har et forståelig behov for å få hjelp til å håndtere.


Mange er kritiske til den nære koblingen mellom diagnoser og en reduksjonistisk biologisk-medisinsk forståelse av psykisk lidelse. Den farmasøytiske industriens makt over diagnosemanualene blir ofte nevnt og rettmessig kritisert. Det er også slik at beslutninger om diagnosekategorier har blitt tatt som følge av tilfeldige prosesser heller enn ved å lytte til hva forskningen sier.


Det nåværende diagnosesystemet er langt fra perfekt, og mange sider av det kan diskuteres. Men Birgit Valla blir for unyansert når hun mener at løsningen er å skrote hele diagnosesystemet. Fra behandlingsforskning vet vi at effektiv behandling forutsetter at både klient og behandler har en felles forståelse av hva problemet er. De trenger en retning for hvordan de skal arbeide sammen for at klienten skal få det bedre.


Psykologi er forsøket på å beskrive sinnet, og å lage modeller av sinnet som kan hjelpe til å lindre lidelse. Det betyr ikke at kartet er identisk med terrenget. Diagnoser har ikke en materiell realitet slik en stol eller et beinbrudd har det. De gir oss likevel noe å organisere en kompleks virkelighet ut fra. Brukt med omhu og innlevelse kan diagnostikk hjelpe behandlere til å forstå hvordan det er å være den aktuelle klienten, og det kan gi klienten en opplevelse av å bli forstått.


Diagnoser lar oss danne hypoteser om hva som kan være til hjelp, og så kan vi teste ut om det faktisk stemmer. Tusenvis av studier viser at psykologisk behandling organisert ut fra diagnoser er svært effektivt. Det er uklart for meg hvor Birgit Valla henter støtte for sin påstand om at behandling uten diagnoser skal virke enda bedre.


Jeg har begrenset tiltro til mine egne og mine kollegaers evner til å gripe mønstre uten begreper og modeller å støtte oss til. En depresjon, en psykosetilstand, en sosial fobi eller en personlighetsforstyrrelse har visse kjennetegn, og fører med seg visse utfordringer. Diagnosene sier noe om dette.


Jeg ville ikke vært foruten denne kunnskapen, og forskningen som forteller meg noe om hvordan tilstandene best kan behandles. Men denne behandlingen må alltid foregå i samarbeid med den som eier problemet, ut fra de målsetninger han eller hun selv har. Å fjerne diagnosen eller symptomene i seg selv har begrenset verdi. Verdien ligger i at personen gjennom arbeidet med problemet kan leve et liv i tråd med egne ønsker.


Det er alltid en risiko for at modellene våre overforenkler virkeligheten. Noen ganger kan de til og med fortrenge den. Løsningen er ikke å kvitte oss med diagnosesystemet. Det må finnes andre måter å sikre at behandlere klarer å tenke nyansert og med innlevelse i den enkeltes liv.

ÈN kur for alt?

Vitlaus mann
vaker all natti
tenkjer både upp og ut.

Han er trøytt og mod
når morgonen kjem,
og alt er flokut som fyrr.

- Håvamål

Forestillingsevnen er et tveegget sverd for oss mennesker. Den gjør oss til imponerende og kreative problemløsere. Samtidig kan den føre til at vi bruker for mye tid i vårt eget hode - på tanker som er selvkritiske, nedvurderende og pessimistiske. Vi kan fanges i grubling, og bekymring for fremtiden. Og der hjernen er smart, så er kroppen vår ganske enkel. Den skiller ikke så godt mellom fiksjon og virkelighet, og kan reagere med følelser som uro, frykt og nedstemthet selv om vi bare tenker på eller ser for oss skumle eller triste ting. 

Som utdraget fra Håvamål illustrerer, så er dette ikke noe nytt. Opp gjennom historien har det vært mange forsøk på å hjelpe oss til å leve med et urolig sinn, fra buddhistisk meditasjon og stoisk livskunst til det 20. og 21. århundrets mangfold av psykologiske behandlinger.


Den store suksesshistorien på psykoterapifeltet de siste 30 årene er kognitiv atferdsterapi. Det er en behandlingsform som retter seg nettopp mot tendensen som sinnet har til å floke seg til, og til å se for seg det verst tenkelige i ulike former. Pionèren på feltet er Aaron T. Beck, som på slutten av 60-tallet begynte å fatte interesse for hvordan deprimerte mennesker tenkte. Det viste seg å være et gjennomgangstema at tankene var unyanserte, ensidig negative og overgeneraliserte.


Det naturlige neste steget var å forsøke å behandle depresjon ved å hjelpe pasienter til å bli bevisst på og å stille spørsmål ved egne tanker. Snart skjøt kognitiv terapi fart også på andre områder, med fokus på å identifisere og avkrefte de negative oppfatninger og tolkninger som kjennetegner ulike psykiske lidelser. I depresjon var det overdrevet pessimistisk syn på en selv, andre og verden som var målet for behandling. I angstlidelsene var det ulike slags katastrofetanker, sammen med unngåelse av både situasjoner og aktiviteter.


Kognitiv atferdsterapi handler ikke bare om tanker, men også om hva folk gjør. Det er derfor viktig å bryte med handlingsmønstre som er med på å opprettholde problemet. Den deprimerte trenger hjelp til å komme i aktivitet for å få opp energinivået og for å oppleve mestring. Personen med angst trenger å eksponere seg for fryktede situasjoner slik at han eller hun kan får avkreftet sine katastrofetanker.


På denne måten ble det utviklet en rekke tidsavgrensete og strukturerte behandlingsmodeller rettet mot forskjellige diagnoser. Det er ingen tvil om at dette har bidratt til å øke statusen til psykologisk behandling. Gjennom grundig forskning på ulike behandlingsmanualer har vi fått vitenskapelig belegg for at kognitiv terapi virker. 

I disse tider hvor diagnosesystemet kritiseres og debatteres på ofte unyansert vis, så er det grunn til å minne om at dette var en god idè. Det bragte faget videre, ved å identifisere det mønsteret av tanker og handlinger som er med på å opprettholde en bestemt tilstand. For eksempel sosial angst, hvor bekymring for hvordan man blir oppfattet av andre fører til et mønster av negativt ladet selvbevissthet og ulike former for unngåelse og sikkerhetsstrategier som blir veldig hemmende for personen. Eller panikklidelse, hvor tanker om at kroppslig uro kan føre til at man besvimer eller får hjertestans fører til at en unngår å ferdes blant folk av frykt for nye anfall.


I det siste har imidlertid enkelte fagfolk begynt å stille spørsmål ved det å være så opptatt av avgrensete diagnosekategorier. En årsak er at naturen ikke alltid lar seg passe inn i ryddige kategorier. Ofte er det stor grad av overlapp mellom psykiske lidelser, eller det som gjerne kalles komorbiditet. For eksempel viste en amerikansk undersøkelse at over halvparten av pasienter med depresjon også har en angstlidelse - og av disse igjen hadde over halvparten mer enn en angstlidelse.


I tillegg har mange en del symptomer, men ikke nok til at de oppfyller kriteriene for en diagnose. Slike subterskel-symptomer er like fulle en vesentlig kilde til nedsatt funksjon og livskvalitet, og utgjør en risiko for senere utvikling av fullstendig lidelsesbilde. Det er også krevende for behandlere å lære seg en behandlingsmanual for hver lidelse. Til dette kan vi legge til en rettmessige kritikken av diagnosesystemet - at det har blitt for mange kunstige kategorier, uten god nok støtte i forskningen. Mange er også bekymret for at legemiddelindustrien har hatt for stor påvirkning i utformingen av diagnosemanualene. De er tross alt tjent med et mangfold av diagnoser som de kan tilby medikamentell behandling for - og stadig nye diagnoser kan bety en lønnsom utvidelse av markedet.


Hva er så alternativet? Et forslag er såkalt transdiagnostisk behandling. I stedet for å legge vekt på det som særpreger hver enkelt lidelse eller diagnose, så legger en vekt på det de har til felles. Og så kan en rette fokus mot det som antas å være en underliggende fellesnevner for de ulike diagnosene - både angst, depresjon, traumeproblematikk og personlighetsforstyrrelser. Se for øvrig denne fine artikkelen for en grundigere innføring i det transdiagnostiske perspektivet på norsk.


Professor David Barlow fra Boston University er en av de fremste talspersonene for transdiagnostisk behandling. I følge Barlow finnes det en fellesnevner for emosjonelle lidelser: Utgangspunktet er en markert tendens til å oppleve hyppige og intense negative følelser som angst, depresjon og irritabilitet/sinne i møte med belastninger og utfordringer.


Denne tendensen er til en viss grad biologisk forankret, i form av forhøyet reaktivitet i det limbiske systemet eller den såkalte “emosjonelle hjernen”. Enkelte mennesker har rett og slett fra naturens side lettere for å bli overveldet eller “satt ut” når uventete eller vanskelige ting skjer. De bruker også lenger tid på å bli rolige eller samle seg i etterkant. 

Slik sårbarhet skyldes ikke bare arv eller genetikk: Den er også formet av erfaringer, som barndomsopplevelser som skaper en generell utrygghet og manglende tiltro til at man skal klare å håndtere egne følelser eller ytre utfordringer.


Til sammen får man da en sårbarhet som gjerne får merkelappen “nevrotisisme”, angstsensitivitet eller negativ affektivitet. Det betyr rett og slett at man lett blir følelsesmessig aktivert i møte med utfordringer, og bruker lang tid på å lande igjen. I tillegg kjennes følelser ofte overveldende, slik at personen forsøker å unngå dem. Denne unngåelsen kan være av ytre karakter, det vil si at man unngår situasjoner. Men det kan også være en mer indre form for unngåelse, det vil si å prøve å fortrenge eller bekjempe følelser som dukker opp, eller å prøve å ikke tenke på vanskelige ting. Det er ikke uvanlig å si til seg selv at “jeg burde ikke ha det på denne måten” - men dessverre virker slike forsøk på å slåss mot egne opplevelser vanligvis mot sin hensikt.


Målet for behandling er å skape økt aksept for ubehagelige følelser, i stedet for å unngå dem på måter som er med på å opprettholde problemet. I Barlows såkalte “Unified Protocol” arbeides det med å skape forståelse for hva emosjoner er, og at de i utgangspunktet spiller en adaptiv rolle. Klienter øver også på å dele opp emosjoner i hva vi føler, hva vi tenker og hva vi gjør - for på denne måten å gjøre dem mer oversiktelige. Videre øves det på følelsesbevissthet, gjennom mindfulness-øvelser hvor man praktiserer ikke-dømmende oppmerksomhet på det som erfares i øyeblikket.


Deretter rettes fokus mot tankene: Hvordan identifisere og revurdere tanker, slik at en kan se at det finnes andre mulige måter å se situasjonen på. Og hvordan unngå tankefeller, det vil si at man overvurderer sannsynligheten for at noe fælt skal skje eller hopper til konklusjoner for raskt. 

Så går man over på atferdsdelen, hvor målet er å bli kjent med egne måter å unngå emosjoner på samt å finne mer hensiktsmessig strategier som alternativ til såkalte “EDBs - emotion-driven behaviors” (automatiske handlingstendenser som er med på å opprettholde problemet). I tilknytning til dette øves det på å tåle fysiske fornemmelser. Dette er vi vant til fra angstbehandling, hvor det eksponeres for panikksymptomer slik at personen skal lære at det ikke er farlig. Men Barlow legger også vekt på å eksponere for andre negative følelser, som depressiv nedstemthet og energimangel, da pasienter gjerne er redde for og forsøker å bekjempe også slike fornemmelser på måter som skaper problemer for dem.


Hvis dette minner om kognitiv atferdsterapi slik det vanligvis bedrives, så vil Barlow si at det er helt riktig. Han vil ikke kalle sin behandling for noen ny skole. Det er fortsatt kognitiv atferdsterapi, men det nye er at prinsippene er destillert ned på en måte som gjør dem anvendelige for ulike lidelser. De som er kjent med såkalte “tredje-bølge”-varianter av kognitiv atferdsterapi, som ACT og mindfulness-baserte tilnærminger, vil kjenne igjen vektleggingen av en ikke-dømmende eller aksepterende holdning som nøkkelferdighet i håndtering av ubehag. 

I Barlows modell utgjør mindfulness et fundament for det videre arbeidet for å fremme kognitiv fleksibilitet og eksponering for vanskelige følelser. Behandlere med erfaring fra korttids dynamisk psykoterapi vil nok også kjenne igjen elementene som handler om fokus på og eksponering for følelser. I denne forstand er modellen integrativ i beste forstand, selv om den teoretiske rammen for behandlingen fortsatt er kognitiv atferdsterapi.


Dersom Barlow har rett, vil det vise seg like virksomt å arbeide med disse transdiagnostiske prosessene som lidelsesspesifikke modeller. Foreløpige resultater fra en stor studie som sammenlignet den transdiagnostiske protokollen med lidelsesspesifikke modeller for panikkangst, sosial fobi og PTSD tyder på at UP kom like godt ut som de spesifikke protokollene.


Det blir interessant å følge utviklingen fremover. Det pågår også en parallell trend som legger som utfordrer den tradisjonelle diagnostiske tenkningen. Det er det nasjonale instituttet for mental helse i USA sitt nye satsningsområde, de såkalte Research Domain Criteria. Utgangspunktet for dette enorme forskningsprogrammet er at det rådende diagnosesystemet er så problematisk at forskning på psykiske lidelser bør bygges opp fra grunnen av. 

Det skal skje gjennom fokus på ulike transdiagnostiske prosesser, fra gen-, celle- og hjernenivå og oppover til psykologi og fenomenologi. Nå er riktignok hovedtyngden her vel mye på en biologisk forståelse av psykiske lidelser som koblingsforstyrrelser i hjernen. Det er ikke en uproblematisk forklaringsmodell, men det er like fullt et uttrykk for en dreining bort fra isolerte diagnosekategorier og over på å finne prosesser som kan vise seg å være felles på tvers av lidelser. Kanskje kan det hjelpe oss å forstå de virksomme mekanismene i ulike psykologiske behandlinger - og på denne måten også utvikle mer effektiv behandling på tvers av ulike lidelser?